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参考様式第４（施行規則第15条第２項第２号関係）
年 月 日
申 請 者 氏 名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
住 所 〒
電 話 番 号
下記事項のいずれにも該当しません。
事 項
イ 動物の愛護及び管理に関する法律（昭和48年法律第105号。以下「法」という。）又は 法に基づく処分に違反して罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受け
ることがなくなった日から２年を経過しない者
ロ 法第29条の規定により許可を取り消され、その処分のあった日から２年を経過しない者 ハ 法人であって、その役員のうちにイ又はロのいずれかに該当する者があるもの
備 考
この書類の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
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